Hoy en día los sistemas de sellado de vasos y las endograpadoras y cortadoras de tres filas de grapas de titanio han revolucionado esta cirugía haciéndola tan segura como cualquier otra.
Los médicos y los pacientes deben conocer los tratamientos tanto médicos como quirúrgicos para ayudar a los individuos afectos de obesidad o Síndrome Metabólico en la toma de la decisión de operarse o no, así mismo debemos de disponer de un equipo multidisciplinar con endocrinólogo y psicólogo o psiquiatra, que se responsabilicen de su seguimiento postoperatorio. Aunque la mayoría de los cirujanos con especial dedicación a la obesidad hacemos el seguimiento de nuestros pacientes.
La cirugía bariátrica es un campo especial dentro de la Cirugía General y de Aparato Digestivo. Los cirujanos que la practican deben ser todos cirujanos especialistas con titulo oficial expedido por el Ministerio y miembros de la Asociación Española de Cirujanos, y particularmente deben estar interesados en el cuidado de los pacientes severamente obesos, por lo que en su mayoría son miembros de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad.
Esta cirugía no es “Cirugía Endocrina” porque las glándulas de secreción interna (como tiroides, paratiroides, páncreas, y suprarrenales ó mama) ni están enfermas ni se opera sobre ellas.
Tampoco es, ni debe considerarse, “Cirugía Estética o Cosmética” pues el fin de esta cirugía es hacer perder peso para evitar las complicaciones de la obesidad. Los beneficios estéticos son importantes pero son secundarios en esta cirugía. Por otro lado no es el objetivo de esta cirugía que el obeso recupere su peso ideal, sino que haya una reducción del exceso de peso entre un 60 y un 80% y que esta se mantenga al menos de 7 a 15 años. No es una cirugía bariátrica ni el sistema Apolo, ni el Pose, que se realizan por endoscopia y cuyos resultados, descritos en las publicaciones científicas, están demostrando una recidiva de la obesidad a los dos años.
La obesidad mórbida es una condición crónica e incurable, con tendencia epidémica en los países industrializados. En España la obesidad y el síndrome metabólico tienen una incidencia del 15% al 19%, en la población adulta (año 2015), con tendencia a ir incrementándose. Solo el 50 % de la población española tiene un peso normal, es decir, un IMC entre 18,5 y 25. La obesidad mórbida es la segunda causa de mortalidad prevenible tras el tabaquismo. La cirugía es la única posibilidad terapéutica efectiva a largo plazo.
La obesidad clínica severa o mórbida es una enfermedad caracterizada por el exceso de depósito de grasa corporal, perenne, progresiva, a la que se añaden otras patologías (llamadas co-morbilidades) graves como la cardio-vascular, endocrinológica y hormonal, respiratorias, digestivas, gonadales y genitales, óseas, dermatológicas y de calidad de vida. La obesidad se valora con el I.M.C. (Índice de Masa Corporal). La obesidad grave está relacionada con una mortalidad temprana elevada. Los obesos de ambos sexos, especialmente los jóvenes, mueren antes que los delgados de su misma edad. Un estudio sueco (SOS) ha mostrado que en 2.000 pacientes obesos, el riesgo relativo de mortalidad en los operados de obesidad bajo 3 veces, equiparándose casi con el de la población sana, mientras que los que siguieron tratamiento médico con dietas, sin una perdida de peso tan efectiva y una obesidad premórbida o mórbida mantenida el riesgo relativo de mortalidad se mantuvo en 27.
Dentro de la obesidad mórbida consideramos que un paciente es un súper-obeso (tipoIV) cuando su IMC es igual o superior a 50. La obesidad extrema o tipo V se sitúa a partir de un IMC de 60 en la que el paciente es considerado un súper-súper obeso.
El Síndrome Metabólico que puede aparecer con un IMC de 30, es decir, en la obesidad leve o tipo I, aumenta 5 veces el riesgo de muerte generalmente por infarto de miocardio, esto es debido a unos factores de riesgo como son la hipertensión arterial, el aumento de glucosa en sangre, la resistencia a la insulina, hipercolesterolemia o dislipemia, apnea del sueño, hipotiroidismo, hígado graso, reflujo gastro-esofágico, artrosis, … Se admite que existe un Síndrome Metabólico cuando: el perímetro abdominal en el hombre de 102 cm o mayor y en la mujer de 88 o mayor, existe una glucemia de 110 o más, tensión arterial de 140/90 o mayor, trigliceridemia de 150 o mayor, Elevación del LDL colesterol con descenso del HDL a menos de 40 mg/dl en el varón o 50 en la mujer.
Debe tratarse inicialmente de forma médica, pero si dicho tratamiento fracasa y el síndrome se mantiene durante más de 5 años, es el momento de valorar la opción quirúrgica, buscando una técnica segura y poco agresiva como es la gastrectomía tubular en manga.
El riesgo de padecer diabetes tipo II aumenta 10 veces con una obesidad moderada y mucho más con la obesidad severa.
El riesgo de muerte por cáncer en mujeres obesas aumenta 5.4 por cáncer de endometrio, 3.6 de vesícula, 2.4 de cuello de útero, 1.6 de ovarios, 1.5 de mama. En los hombres severamente obesos aumenta 1.7 el cáncer de colon y 1.7 el de próstata.
En el libro Guinnes de los récord de los individuos más obesos del mundo, ninguno llegó a los 40 años. El riesgo de mortalidad revierte a niveles normales si el individuo operado vuelve a un peso normal.
El paciente severamente obeso sufre discriminación y falta de respeto. Las actítudes negativas llevan a tildarlos de feos, torpes, abandonados, con falta de voluntad o incluso inmorales. Este prejuicio es tan intenso que cruza las barreras de edad, religión, razas y estado socio-económico. El paciente obeso sufre un estrés social, pues le ataca con un estigma a veces intolerable, que le produce alteraciones psicológicas, ansiedad y le lleva incluso a tomar drogas. Padecen una importante alteración de las relaciones interpersonales y de pareja
La obesidad no es una enfermedad producida por una falta de voluntad, sino una patología multifactorial en la que influyen factores genéticos, metabólicos, ambientales, familiares, sociales, culturales, socio-económicos y psicológicos. El obeso no debe sentirse culpable, sino que lo que necesita es la ayuda de unos facultativos especializados en este tipo de patología y de cirugía.
Tipos de Cirugías de la Obesidad.
Restrictivas: Reduce el volumen del estómago produciéndose la pérdida de peso por la disminución de la comida que ingiere el paciente.
Malabsortivas: Provocan una malabsorción de la comida a nivel del intestino, eliminándose por las heces.
Mixtas: Combinan procedimientos de restricción y de malabsorción.
Técnicas restrictivas puras
Como gastrectomía tubular o en manga. De hecho actualmente, tras solo 15 años después de haberse desarrollado (comenzó en 2001), la gastrectomía tubular es la técnica más usada en España y la segunda en los Estados Unidos, para tratar la obesidad mórbida y el Síndrome Metabólico, ya que está teniendo muy buenos resultados en la corrección de la patología concomitante, cosa que ocurre menos con las otras técnicas restrictivas, como la banda gástrica. Cabe destacar también que es el procedimiento con menos morbilidad (complicaciones) y menos mortalidad, es decir, el más seguro. Hoy en día se realizan alrededor de un 50% de gastrectomías tubulares del total de cirugías de la obesidad.
Técnicas malabsortivas.
Se asocian un escaso componente restrictivo, por lo que el paciente puede comer casi normalmente, lo que ocurre, es que parte de los nutrientes y en especial la grasa no son metabolizados ni absorbidos. Son principalmente la derivación bilio-pancreática y el cruce duodenal. Estas precisan un seguimiento exhaustivo por la pérdida proteica, descalcificación y necesidad de aporte de suplementos para evitar crear un nuevo enfermo debido a las carencias que puede originar. Dentro de ellas la que menos efectos secundarios tiene es la que realizamos con un asa alimentaria larga, de unos 3 m con un asa común de 1,5 metros, que se asemeja a un By-pass distal. Se realiza en alrededor de un 10% del total de las cirugías de la obesidad, preferiblemente en IMC>50.
Técnicas mixtas
Son las distintas variantes del By-pass gástrico, el de asa corta que se ha dejado de realizar, por ser mucho mas efectivo el de asa larga, en el cual se realiza la anastomosis del asa común a 1,5 o 2 metros del ángulo de Treitz. Ésta es, junto con la Gastrectomía Tubular, la técnica mas usada en la actualidad (un 40%), si bien es cierto que su efecto en la pérdida ponderal es menos duradero que en la derivación bilio-pancreática. El By-pass gástrico distal tiene un componente malabsortivo importante ya que la anastomosis del asa común se suele hacer a 1,5 metros de la válvula íleo-cecal.
Fines del Tratamiento Quirúrgico
La cirugía es necesaria porque es el único método que ha probado su utilidad a largo plazo para el control del obeso mórbido. No es un tratamiento cosmético. No consiste en quitar la grasa. La cirugía bariátrica consiste en reducir el tamaño del estómago, asociado o no a un procedimiento que impida la absorción de la grasa. La forma de comer cambia radicalmente. Así se reduce la ingesta de calorías y se asegura una dieta forzada al cambiar el hábito alimenticio obligando al paciente a comer pequeñas cantidades y tener que masticar bien.
Las operaciones de obesidad se han desarrollado durante los últimos 50 años, y ahora se han estandarizado y se conocen sus resultados a largo plazo.
Además de evitar la muerte prematura por obesidad, la cirugía previene las complicaciones que la acompañan. La obesidad mórbida es una enfermedad con un componente genético hereditario solo en el 5% de los pacientes, si bien es cierto que existen cerca de 430 genes implicados en la obesidad y que pueden predisponer a la misma. No es una enfermedad de falta de voluntad. La obesidad es multifactorial e influyen condicionantes genéticos, el ambiente familiar y social, cultura, estado socioeconómico y psicológico.
Su objetivo principal es mejorar todas las comorbilidades asociadas que se describen a continuación.
Endocrino-metabólicas: diabetes tipo II, elevación de triglicéridos y LDL-colesterol, disminución del HDL-colesterol, elevación del ácido úrico y gota. Hipotiroidismo.
Cardio-vasculares: Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica e infarto de miocardio, varices y ulceras por mal retorno venoso.
Respiratorias: Síndrome de apnea del sueño, y síndrome de hipoventilación-obesidad.
Digestivas: hígado graso y reflujo gastro-esofágico.
Gonadales y genitales: alteraciones menstruales, infertilidad, síndrome de ovarios poliquísticos, hipogonadismo.
Osteo-articulares: artrosis y artralgias de columna, caderas, rodillas y tobillos.
Dermatologicas: Sudoración excesiva, foliculitis, intertrigo, hongos, estrías y acantosis nigricans.
Psicológicas: ansiedad, depresión, estigmatización.
Haciendo una referencia a lo que en la literatura médica se ha publicado quiero destacar el porcentaje de resolución de las patologías mencionadas en función de la técnica quirúrgica empleada de forma esquemática en la siguiente tabla para su mejor comprensión.
Banda gástrica Gastrectomía tubular By-pass gástrico Derivación bilio-pancreat
Diabetes 47% 77% 83% 98%
Apnea sueño 68% 92% 94% 71%
Hipercolesterol 55% 79% 96% 99%
Hipertensión 43% 75% 67% 83%
Selección de los pacientes.
La opción quirúrgica debe ofrecerse a pacientes tras una información exhaustiva de su enfermedad, complicaciones de la misma y limitaciones de su vida. Además deben estar lo suficientemente motivados como para desear, no solo un cambio en su peso, sino en su estilo de vida y costumbres, por supuesto han de tener un riesgo quirúrgico valorado y estudiado.
El fallo repetido en el tratamiento médico y dietético es una razón obvia para la cirugía. Estos pacientes cuando acuden al cirujano deben aportar una valoración por un especialista en endocrinología y / o nutrición, así como en psiquiatría o psicología. El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario, por tanto deben intentar consensuarse las decisiones.
Es importante contar con la colaboración de un endocrino que establezca un adecuado control dietético y un seguimiento del paciente, así mismo es aconsejable el tratamiento por un psicólogo que le haga conocer el porque de su refugio en la ingesta desmesurada y constante. Los obesos golosos, picoteadotes y comedores de helados o batidos pueden llegar a hacer inefectiva la cirugía realizada, por eso necesitamos el apoyo de los mencionados especialistas. Un cirujano bariátrico con experiencia puede y debe, también, realizar el seguimiento de sus pacientes operados.
A la hora de elegir el tipo de intervención a realizar hemos de tener en cuenta el riesgo quirúrgico y anestésico del paciente, que ha debido ser estudiado y tratado preoperatoriamente, así como su edad. Por descontado hay que contar con la decisión del paciente, tras una pormenorizada explicación, de hecho algunos obesos tienen verdadero miedo al quirófano y lo que buscan es la técnica mas segura o con menos complicaciones, en lugar de la mas efectiva. El obeso también puede rechazar cirugías que impliquen una ingesta continuada de un importante número de comprimidos, como ocurre en la Derivación bilio-pancreática y en el By-pass.
En los casos de edades extremas, entre los 18 y los 25 años lo más aconsejable es buscar un procedimiento seguro y con pocos efectos secundarios como es la gastrectomía tubular. En los mayores de 65 años lo que hay que aminorar es el riesgo quirúrgico, por eso también es aconsejable la gastrectomía tubular.
En general a la hora de decidir la técnica quirúrgica nos basamos en el Índice de Masa Corporal (IMC), es decir sus kilos en relación a la superficie corporal (altura en metros cuadrados).
En algunas ocasiones excepcionales se puede operar con IMC entre 30 y 35 si el paciente tiene alto riesgo por co-morbilidades acompañantes como síndrome de apnea del sueño, enfermedad cardiaca relacionada con la obesidad, hipertensión o diabetes. Lo más adecuado en estos casos sería el balón intragástrico o la gastrectomía tubular.
Un IMC de 35 a 40 es ya una obesidad importante o pre-mórbida, que si está acompañada de patología de base o Síndrome Metabólico es subsidiario de cirugía. Aconsejando en este caso la gastrectomía tubular o en manga.
Cuando el IMC se sitúa entre 40 y 50 estamos ya frente a una obesidad mórbida, que independientemente de las enfermedades asociadas es ya subsidiaria de cirugía. Sabemos sobradamente que estos pacientes no van a perder el peso necesario simplemente con dietas y el retrasar la cirugía no suele conllevar más que un mayor deterioro del paciente por el agravamiento de su patología o a convertirse en un súper-obeso. El procedimiento mas realizado en estos casos es el By-pass gástrico de asa larga y la gastrectomía tubular, en función de las comorbilidades.
El IMC entre 50 y 60 hace que consideremos al paciente un súper-obeso, estos son pacientes severamente enfermos aunque ellos no lo crean y tienen acortada su esperanza de vida, por el elevado riesgo cardio-vascular y respiratorio. En ellos lo mas acertado es realizar una derivación bilio-pancreática o un By-pass distal, ya que buscamos que perdure el mayor tiempo posible la pérdida de peso.
Si el IMC es de 60 o más estamos hablando de un súper-súper obeso. Estos enfermos, al igual que los anteriores con patologías asociadas tienen un riesgo quirúrgico muy elevado por lo que se suele recomendar una cirugía en dos tiempos. Así pues realizaríamos primero una Gastrectomía en manga y al cabo de 12 – 24 meses, cuando ya hayan perdido alrededor de 50 Kg, hemos de practicarle una Derivación bilio-pancreática o un By-pass distal.
Resultados de las cirugías de la obesidad
Las pérdidas de peso máximas se consiguen antes de los 12 meses con todas las intervenciones. Cada intervención y autor da cifras diferentes en pérdidas de peso. Con el by-pass gástrico hay ya grupos de pacientes seguidos 10 años con pérdidas sostenidas de más del 50% de sobrepeso en el 96%.
No solamente se pierde peso sino que se mejoran las co-morbilidades como la diabetes, el síndrome de apnea relacionado con la obesidad, la hipertensión y las anormalidades de colesterol y triglicéridos elevados. También mejora la función cardiaca y el tamaño de la pared de cardiaca.
Otros beneficios importantísimos son la mejora de la movilidad y la resistencia en general. Mejora la autoestima, el humor, las relaciones interpersonales, la capacidad de trabajar y de encontrar trabajo. El cambio que tiene el individuo de su imagen corporal le permite explorar actividades sociales, vocacionales y de relación personal. Hay mejoría importante en las relaciones de pareja pero solo si eran buenas con anterioridad.
Las técnicas quirúrgicas han mejorado en seguridad y en la integridad de la operación. La incidencia de la “separación de grapas” que provocarían fístulas, ha disminuido al hacer con grapadoras con tres líneas de grapas de titanio. Y por ello las reoperaciones por fallo de la técnica son menos frecuentes. Si bien hemos de tener en cuenta los factores que influyen en la cicatrización del paciente y por tanto en que las zonas de corte sellen.
Los efectos en la salud a corto y a largo plazo son extraordinarios. Se cura la diabetes del adulto, se mejora o cura la hipertensión, desaparece la apnea del sueño, muchas pacientes estériles se quedan embarazadas, la incontinencia de orina se corrige, se mejoran los dolores articulares, etc., etc.
Dietas
Las operaciones restrictivas gástricas necesitan educación, motivación y cooperación del paciente para mantener una adecuada ingesta de proteínas, calorías, minerales y vitaminas. A los 3 meses hay un moderado déficit de proteínas que desaparece a los 18 meses, cuando ya se ha establecido el peso definitivo.
Las dietas dependen del tipo de operación. Las operaciones con anillas obligan de por vida a hacer comidas restrictivas en la calidad de lo que comen (carne, pan, arroz seco, etc.). Las operaciones mixtas, como no llevan anilla, la calidad de vida y de las dietas que pueden comer son mejores. El by-pass gástrico está entre los dos extremos.
Todas las operaciones restrictivas puras, obligan al paciente a masticar muy bien y muy lentamente si no quieren tener vómitos. En los 3 primeros meses si vomitan mucho pueden sufrir déficit nutricionales, en general leves.
En las operaciones de by-pass y las mixtas hay que estar atentos a que los pacientes no desarrollen déficit de hierro, anemia, Vitamina B12, ácido fólico, calcio y vitaminas liposolubles. Por ello es deseable hacer un seguimiento analítico continuo para que si se detectan déficit reponerlos. Las técnicas mal-absortivas tienen también como efecto secundario el mal olor de las heces.
Embarazo:
Muchas mujeres que se intervienen están en edad de quedar embarazadas. En general se recomienda que utilicen anticonceptivos seguros durante la pérdida de peso rápida. La desnutrición de la madre podría ser grave para el feto. Esto es importante para que lo sepan aquellas mujeres que por su obesidad no se quedaban embarazadas y con la pérdida de peso mejora su fertilidad.
La mejor regla es no quedarse embarazada durante la pérdida importante de peso en los primeros 12 meses. Las operaciones mixtas al hacer perder más peso requieran más controles. En todas las intervenciones con grandes pérdidas de peso se han publicado embarazos normales, pero con controles del cirujano y ginecólogo.
¿Cúales son los resultados esperables de una operación?.
La cirugía bariátrica es una cirugía funcional, y la misma intervención no tiene los mismos efectos con respecto a las pérdidas de peso, en todos los individuos. Los resultados se miden con respecto al Sobrepeso, es decir la diferencia entre el peso real y lo que sería su peso ideal. Una operación ideal en resultados seria la que:
• Que el peso perdido sea al menos el 60% del sobrepeso. Ej. Si pesaba 130 Kg. y el peso ideal es 70 Kg., el sobrepeso serían 60 Kg. y una pérdida de peso aceptable sería el perder al menos 36 Kg. y quedarse con menos de 94 Kg.
• Que las pérdidas de sobrepeso se mantengan más allá de 7 años.
• Que la operación beneficie al menos al 75% de los pacientes operados. Es casi imposible que en una cirugía “funcional”, como es la de la obesidad, obtener un resultado en el que el 100% de los pacientes hayan perdido el 50% del sobrepeso.
• Que la operación ofrezca una buena calidad de vida y de ingesta, con pocos efectos secundarios (nauseas, vómitos, diarreas, anemia, déficits vitamínicos y de proteínas, etc.).
• Que las reoperaciones necesarias relacionadas con la técnica sean inferiores al 2% al año.
• Que con un seguimiento adecuado no haya complicaciones a largo plazo.
• Que tenga bajo riesgo. Una mortalidad operatoria inferior al 1%, y un riesgo de complicaciones inferior al 10%.
Recomendaciones.
El paciente debe consultar a un cirujano bariátrico (de la obesidad) por primera vez y recibir una evaluación e información suficiente para hacer una elección razonable. Debe ser un especialista en Cirugía General, que son los que tratan el aparato digestivo, órganos endocrinos, mama y cirugía de abdomen y partes blandas.
A pesar de que el tratamiento con dietas, medicinas, psicólogos y ejercicio suelen fracasar, es una práctica aceptable que el paciente haya probado estos métodos no operatorios para ver si tiene éxito con ellos, antes de entrar en un programa para operarse de obesidad.
La decisión en qué tipo de operación depende en que esperanzas tiene de las diferentes técnicas, la necesidad o no de la operación, y las opciones que del cirujano en su caso conociendo la seguridad, eficacia, ventajas e inconvenientes de cada operación. El paciente necesita control médico durante la fase de rápida de pérdida de peso, y también una vigilancia de por vida después de la operación, y esto deben entenderlo el paciente y sus familiares.
La operación debe realizarla un cirujano experto en los procedimientos de esta cirugía y con soporte hospitalario de UCI en los casos del By-Pass y la Derivación Bilio-pancreática.
Cirugía Obesidad: Cirugías tras la pérdida de peso
El cirujano general que le ha operado suele tener amplia experiencia en la cirugía de contorno corporal, que contribuye a la mejora del síndrome metabólico y mejora la imagen corporal evitando la repercusión psicológica de los efectos del adelgazamiento. No es por tanto una mera cirugía estética. Para ello, en mi caso, realicé un Fellow en Estados Unidos que comprendía toda la cirugía bariátrica y la de contorno corporal.
Abdominoplastia.
La Abdominoplastia y dermolipeptomía está indicada en el descolgamiento del tejido abdominal que puede aparecer trás un aumento y una posterior pérdida de peso o, en nuestro caso tras una pérdida rápida de peso secundaria a una de las diferentes intervenciones para la obesidad. Consiste en una exéresis de piel y grasa sobrante del abdomen y un reforzamiento de los músculos rectos del abdomen a nivel de su aponeurosis, adecuando el contorno corporal y dando forma a la cintura.
Reducción de mama.
La mamoplastia de reducción es una técnica quirúrgica, que permite disminuir el tamaño de los senos. Además de la finalidad de contorno corporal, la mamoplastia de reducción corrige también un problema físico, ya que a muchas mujeres el exceso de volumen mamario les causa molestias como dolor de espalda, cervicales, e incluso problemas psicológicos que llegan a afectar a las relaciones personales. Generalmente tras el adelgazamiento se produce una pérdida de la grasa mamaria y una caida de la glándula con verticalización del complejo aréola-pezón que precisa de una pexia para recuperar una situación juvenil. En algunos casos si la paciente no tenía un volumen mamario grande, hemos de colocar prótesis submusculares, como hacemos los cirujanos generales en la reconstrucción por cáncer de mama.
Liposucción.
La mejor opción para eliminar de manera eficaz acumulaciones localizadas de tejido adiposo es la liposucción o lipoescultura. Esta intervención no es un tratamiento de la obesidad de manera global sino que está destinada únicamente a corregir aquellas regiones corporales concretas que presentan acúmulos grasos. Las zonas mas agradecidas son los donde se presenta un acumulo graso de distribución sexual como son las llamadas cartucheras, cintura lumbar, cara interna de rodillas, cara anterior de muslo. También se puede realizar una pexia glútea para dar forma al surco glúteo perdido. No es aconsejable realizarla en abdómenes estriados, sino solamente en aquellos que conservan buena piel, ya que los resultados serían inferiores a los de la abdominoplastia.
Lifting de brazos y piernas (braquioplastia y cruroplastia).
Tras el adelgazamiento importante se produce un descolgamiento de la piel y grasa subcutánea de la cara posterior de los brazos y de la cara interna de la raiz de los muslos que precisa de corrección quirúrgica mediante su exéresis, realizando plastias posteriores e internas que dejen cicatrices ocultas. La liposucción en esta zona descolgada tras el adelgazamiento no es la solución adecuada, lo que si podría ser en circunstancias de sobrepeso sin llegar al rango de obesidad.
Para mejorar los resultados en el contorno corporal se hacen operaciones para quitar los “colgajos” en abdomen, muslos, brazos, mamas. Todo ello es signo de que la intervención funcionó muy bien. El cirujano que te ha operado es el que mejor te puede indicar que será necesario, el te puede corregir tus problemas abdominales, de piel y mamas.
Prof. Dr. Alfredo Alonso Poza. FACS.
Jefe de Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo
